Современные методы лечения щитовидной железы

Обратите внимание!

Прежде, чем начать читать статью, узнайте что рекомендует Е.Малышева нашим читателям..

Узнать подробнее... »

Медицина не стоит на месте, постоянно развивается и совершенствует методы лечения различных патологий. Это касается и хирургических вмешательств.

Наряду с целью полного излечения и снижения риска рецидивов заболеваний, современные врачи стараются достичь и хорошего косметического эффекта после завершения операции.

Это позволяет в дальнейшем исключить факторы, напоминающие пациенту и окружающим его людям о произведенном хирургическом вмешательстве.

Это особенно важно при осуществлении операций на органах лица и шеи.

В связи с этим при хирургическом лечении болезней щитовидной железы (ЩЖ) все большее распространение получает операционный доступ к указанному органу через подмышечную впадину и молочные железы.

При использовании указанного метода остаются слабозаметные рубцы в областях, труднодоступных при визуальном осмотре.

Современные методы лечения щитовидной железы
Введение троакаров в высших точках ареол через обе молочные железы и правую переднюю подмышечную линию

Предпосылки внедрения обсуждаемого операционного доступа

Потребность во внедрении новых малоинвазивных хирургических методов терапии заболеваний щитовидной железы возникла давно. Все шире стали использоваться эндоскопические операции на этом органе.

Впервые такое хирургическое вмешательство было проведено путем цервикального доступа (через шею в области проекции щитовидки).

Однако данный метод не получил широкого распространения из-за маленького объема операционной полости и угла между осями инструментов более 90°.

Были предложены внепроекционные (удаленные) доступы для проведения эндоскопических вмешательств на щитовидной железе.

Точки размещения троакаров (хирургических инструментов) располагались в области подмышки и передней грудной стенки.

Несмотря на существенные плюсы данного операционного доступа (хорошая визуализация паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва, отличный косметический эффект), в нем обнаружились и существенные недостатки.

Основным из них стал маленький угол операционных манипуляций (менее 45°), из-за которого один инструмент и эндоскоп мешали друг другу.

Из-за возникших трудностей, было решено «развести» троакары в отдаленные точки. Разными авторами предлагалось несколько вариантов такого разведения.

Более правильным из них с точки зрения выполнимости, безопасности, времени операции,
можно считать аксиллярно-маммарный доступ — через подмышечную впадину и молочные железы.

Особенности подмышечного доступа при маммопластике

Проведение эндоскопического операционного вмешательства на щитовидной железе с использованием указанного операционного доступа может быть правосторонним и левосторонним.

При этом 2 троакара располагаются вдоль свободного края большой грудной мышцы, а третий – в верхней точке зоны вокруг соска (ареолы) на стороне операции.

Другим вариантом может быть «вход» троакаров через обе молочные железы (в высших точках ареол) и правую переднюю подмышечную линию.

При невозможности доступа сквозь грудные железы

  • после удаления одной или обеих,
  • при наличии в них опухолей, узлов,
  • при аутоиммунных заболеваниях щитовидки

альтернативой может стать доступ через ключицу.

Этот метод может применяться и у пациентов мужского пола.

Ход операции

Эндоскопическое операционное вмешательство, проводимое с использованием аксиллярно-маммарного доступа, состоит из следующих основных этапов:

  • кожный доступ;
  • формирование первичной полости;
  • непосредственный доступ к щитовидной железе;
  • удаление части органа;
  • выведение удаленной части;
  • снятие фиксационных швов, извлечение троакаров;
  • наложение кожных швов.

Кожный доступ во время описываемой операции осуществляется путем расположения на выбранной стороне (левой или правой) в подмышечной области двух десятимиллиметровых троакаров в нижнем и верхнем ее концах (вдоль свободного края большой грудной мышцы) и одного пятимиллиметрового троакара в высшей точке окружности ареолы на той же стороне.

Производятся два разреза кожи в области подмышки, затем создаются два тоннеля, идущие в глубину, под наружный листок грудной фасции, в медиальном направлении. Образованные «проходы» сходятся в общей точке через 3-4 см от поверхностных разрезов.

Далее вводятся троакары, фиксируемые узловыми швами к коже. Это позволяет герметизировать входные точки. В одни троакар вводится рабочий инструмент, в другой – жесткий эндоскоп.

Этот этап операции начинается с введения газовой смеси по одному из троакаров. Благодаря поддержанию постоянного невысокого давления газа (6-8 мм рт. ст.) предотвращается его проникновение в средостение и клетчаточные пространства.

Основная цель этого этапа заключается в рассечении клетчатки тупым образом (диссекции) до главных зрительных ориентиров доступа к щитовидной железе (ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и медиального края ключицы).

После того, как указанные структуры стали четко видны, сквозь разрез на верхнем краю ареолы в полученную полость вводится третий троакар и дополнительный инструмент (обычно это эндоскопический «окончатый» зажим).

Далее рассечение продолжается медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы, доходя до белой линии шеи. В результате обнажается передняя поверхность претиреоидных мышц (расположенных перед ЩЖ).

Для осуществления непосредственного доступа к щитовидной железе производится вытяжение вверх за срединную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы и иссечение клетчатки в пространстве между ножками указанной мышцы.

Для обеспечения лучшего обзора и освобождения вспомогательного инструмента обозначенную мышечную ножку фиксируют двумя временными швами к верхней стенке первичной полости через кожу, наложенными максимально далеко друг от друга.

Обязательно учитывается тот факт, что под медиальным краем латеральной ножки обсуждаемой мышцы проходит внутренняя яремная вена.

Далее послойно рассекаются боковые отделы претиреоидных мышц и разводятся вниз и вверх. В результате этого обнажается передняя поверхность доли щитовидной железы.

Если проводится гемитиреоидэктомия, то ее начинают с освобождения доли щитовидки по ее передней поверхности. Далее выделяют верхний полюс доли, пересекают верхнюю щитовидную артерию и продолжают иссечение по направлению к нижнему полюсу, выделяя его из окружающих тканей.

Затем иссекают боковую поверхность доли железы, распознают нижнюю щитовидную артерию, возвратный гортанный нерв, паращитовидные железы. После визуализации последних органов, их аккуратно отделяют от щитовидки, сохраняя связь каждой из них с окружающими тканями.

Адекватное кровоснабжение паращитовидных желез после операции обеспечивается пересечением нижней щитовидной артерии непосредственно перед ее входом в ткань щитовидки. Рассечение тканей в области возвратного нерва проводят предельно удаленно в медиальную сторону, максимально близко к щитовидной железе.

После выхода из опасной зоны, пересечения щитовидных артерий, отделения паращитовидных желез, отведения в сторону возвратного гортанного нерва, продолжают освобождение доли ЩЖ до ее перешейка, который затем пересекается ультразвуковыми ножницами.

Использование ультразвуковых ножниц

Использование ультразвуковых ножниц

По завершении проведения гемитиреоидэктомии удаленную долю щитовидной железы помещают в контейнер и извлекают через один из троакарных доступов, расширенный при необходимости. Далее снимают фиксационные швы, извлекают инструменты и накладывают кожные швы.

Необходимо отдельно отметить, что в последние годы при хирургическом лечении по поводу узловых образований щитовидной железы, более эффективным признано удаление доли указанного органа (гемитиреоидэктомия), в которой расположен узел.

Длительное наблюдение за ним и изолированное его удаление считается малоэффективным и имеет риск рецидива.

Плюсы аксиллярно-маммарного доступа

Средняя продолжительность операции, выполняемой указанным методом, составляет 108 минут.

Из них на кожный доступ приходится в среднем около 9 мин., на формирование первичной полости – 23 мин., на доступ к железе – 30 мин., на удаление доли – 34 мин., на извлечение удаленной части – 13 мин.

Обсуждаемый метод операционного доступа имеет ряд преимуществ:

  • упрощение хирургического процесса, при котором рабочие инструменты не мешают друг другу;
  • уменьшение времени проведения операции (по сравнению с другими способами эндоскопических хирургических вмешательств на ЩЖ);
  • лучшая визуализация верхнего отдела щитовидной железы;
  • хороший косметический результат, благодаря расположению точек доступа в области подмышки и в зоне, обычно закрытой одеждой (кроме того, разрезам в области ареолы свойственно косметичное заживление);
  • хорошая выполнимость;
  • безопасность проведения;
  • более короткие сроки госпитализации пациента;
  • быстрое восстановление организма, короткий период реабилитации.

Недостатки

Несмотря на множество несомненных преимуществ обсуждаемого операционного доступа к щитовидной железе, он имеет некоторые недостатки. К ним можно отнести:

  • психологическую неготовность многих женщин перенести операцию, при которой разрез будет производиться на молочной железе;
  • невозможность обеспечения полноценной геометрической совместимости инструментов при проведении хирургического вмешательства данным способом у худых, астеничных людей, со слабо развитыми мышцами грудной клетки и молочными железами;
  • ограничение визуализации в зоне нижнего полюса щитовидной железы (что может стать существенной проблемой при загрудинном распространении зоба).

Подготовка к операции

Подготовительные меры перед оперативным вмешательством зависят от типа патологии, по поводу которой проводится лечение.

При диффузном токсическом зобе назначается лекарственная терапия за несколько месяцев до предполагаемой операции.

При эутиреоидном узловом зобе такие меры не проводятся.

Всем пациентам при подготовке к данной операции проводят лабораторные и инструментальные исследования:

  1. Общий анализ крови;
  2. Общий анализ мочи;
  3. Биохимический анализ крови (на тиреоидные гормоны);
  4. ЭКГ;
  5. Рентгенография легких;
  6. УЗИ щитовидной железы;
  7. Тиреосцинтиграфию.

Выполнение операции роботом

За рубежом, в частности в США, выполнение различных эндоскопических хирургических вмешательств с помощью робототехники уже давно перестало быть фантастикой.

С использованием «железного хирурга» уже проводятся операции в области урологии, гинекологии. Теперь врачи из Америки хотят поручить роботу проведение хирургического лечения щитовидной железы.

Преимущества операций, проведенных с использованием робототехники, очень наглядны:

  • меньшая травматичность (маленькие разрезы, меньшее количество швов);
  • небольшая потеря крови;
  • более короткий срок восстановления пациента.

Использование робота при проведении операций на щитовидной железе эндоскопическим методом, в том числе через аксиллярно-маммарный доступ, может стать прорывом медицине, позволяющим по-новому взглянуть на хирургическое лечение указанного органа.

Вам все еще кажется, что вылечить щитовидную железу тяжело?

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки - победа в борьбе с заболеваниями щитовидки пока не на вашей стороне...

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь щитовидная железа - очень важный орган, а его правильное функционирование- залог здоровья и хорошего самочувствия. Уплотнения на шее, отдышка, боль в горле, постоянная усталость... Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Ирины Савенковой, как она вылечила щитовидную железу... Читать статью >>

загрузка...
Похожие публикации